قرارداد بيمه تكميلي
تاريخ صدور: تاريخ شروع قرارداد: …………
شماره قرارداد: تاريخ انقضاء قرارداد: ……………..
حق بيمه صادره (ساليانه): بالغ بر 72.456.000 ريال تعداد بيمه شده (با خانواده): بالغ بر 377 نفر
3% ماليات بر ارزش افزوده: 2.173.680 ريال
كد نمايندگي: ………..
اين قرارداد بين شركت سهامي بيمه ايران به عنوان بيمه‌گر از يك طرف به نمايندگي …………….. و دانشگاه شمال به عنوان بيمه‌گذار طرف ديگر با شرايط ذيل منعقد مي‌گردد.
فصل اول - كليات
ماده 1- بيمه‌گر
شركت سهامي بيمه ايران مازندران به نشاني: …………………………………… كه بر اساس قوانين و مقررات و شرايط اين قرارداد در ازاء دريافت حق بيمه متعهد به انجام مفاد اين قرارداد است.
تبصره: بيمه خدمات درماني، تأمين اجتماعي
و سازمانهاي مشابه بيمه‌گر اول و شركت سهامي بيمه ايران
بيمه‌گر دوم محسوب مي‌شود.
ماده 2- بيمه‌گذار:
دانشگاه شمال به نشاني: ………………………….. كه متعهد به معرفي و پرداخت حق بيمه بيمهشدگان مي‌باشد.
ماده 2- بيمهشدگان:
1-3- كاركنان شاغل (رسمي، قراردادي و پيماني) كه به طور تمام وقت در استخدام بيمه‌گذار مي‌باشند به اتفاق تمامي اعضاء خانواده (شامل) كه مي‌بايست از طرف بيمه گذار به عنوان بيمه شده معرفي گردند و حداقل 70% آنان مي‌بايد تحت پوشش بيمه تكميلي قرار گيرند.
تبصره 1: منظور از اعضاي خانواده ، همسر و يا همسران دائمي، فرزندان و نيز ساير افراد تحت تكفل قانوني بيمه شده اصلي مي‌باشند و به تبع وي (بيمه شده اصلي) داراي دفترچه بيمه خدمات درماني و يا تأمين اجتماعي مي‌باشند.
تبصره 2: نوزادان از لحظه تولد بيمه هستند منوط به آنكه بيمه گذار ليست آنان را حداكثر تا يك ماه پس از تولد به بيمه گر اعلام نمايد.
تبصره 3: فرزندان ذكور تا سن بيست سال تمام و در صورت اشتغال به تحصيل تمام وقت دانشگاهي تا سن بيست و پنج سال تمام و فرزندان اناث تا هنگام ازدواج و يا اشتغال به كار بيمه مي‌باشند و در صورت طلاق يا فوت همسر مي‌توانند در صورت درخواست مشمول بيمه تكميلي گردند.
تبصره 4: دانشجويان رشته پزشكي تا سن بيست و شش سال تمام بيمه مي‌شوند.
تبصره 5: پوشش بيمه‌اي فرزندان ذكور كه در شروع قرارداد مشمول بيمه شده‌اند تا پايان سال قرارداد ادامه خواهد داشت.
تبصره 6: فرزندان معلول ذهني و جسمي بيمه شدگان اصلي بدون سقف سني تحت پوشش مي‌باشند.
تبصره 7: پدر و مادر غيرتحت تكفل (به شرط داشتن دفترچه بيمه پايه به تبع بيمه شده اصلي) مي‌توانند با پرداخت دو برابر حق بيمه مندرج در قرارداد تحت پوشش قرار گيرند. همچنين در صورت عدم پوشش بيمه‌اي در سال قبل، شروع بيمه درمان مشمول دوره انتظار خواهد شد.
2-3- كاركنان اناث مي‌توانند همسر و فرزندان خود را همانند ساير افراد شاغل بيمه نمايند.
3-3- بازنشستگان به شرط معرفي در زمان مقرر و پرداخت كل حق سرانه در ابتداي قرارداد مي‌توانند تحت پوشش قرار گيرند.
ماده 4- موضوع بيمه:
عبارتست از جبران هزينه‌هاي خدمات تشخيصي ويژه و دوران بستري در بيمارستان شامل خدمات درماني طبي و اعمال جراحي ناشي از بيماري مشمول بيمه مازاد بر بيمه خدمات درماني، بيمه تأمين اجتماعي نيروهاي مسلح و ساير شركت و سازمانهاي بيمه‌گر بر طبق شرايط مقرر در اين قرارداد.
فصل دوم- وظايف و تعهدات بيمه گذار
ماده 5- اصل حسن نيت:
بيمه گذار و بيمه شده مكلفند با رعايت دقت و صداقت در پاسخ به پرسشهاي بيمه‌گر كليه اطلاعات خود را در اختيار بيمه‌گر قرار دهند.
اگر بيمه گذار در پاسخ به پرسشهاي بيمه گر عمداً از اظهار مطلبي خودداري نمايد و يا عمداً برخلاف واقع اظهار بنمايد، بيمه نامه باطل و بلا اثر خواهد بود ولو اينكه مطلبي كه كتمان شده يا برخلاف واقع اظهار شده، هيچگونه تأثيري در وقوع بيماري يا حادثه نداشته باشد. در اين صورت نه فقط وجوه پرداختي بيمه گذار مسترد نخواهد شد، بلكه بيمه گر مي‌تواند مانده حق بيمه را نيز مطالبه نمايد.
تبصره: چنانچه معلوم شود هر يك از بيمه شدگان در پاسخ به پرسش بيمه گر عمداً از اظهار مطلبي خودداري نموده و يا اظهارات خلاف واقع نموده است نام وي و افراد خانواده او از ليست بيمه شدگان حذف گرديده و متعهد استرداد خساراتي خواهد بود كه از ابتداي قرارداد دريافت نموده است.
ماده 6- نحوه اعلام اسامي بيمه شدگان:
1-6- بيمه گذار موظف است هنگام عقد قرارداد و حداكثر ظرف مدت سي روز پس از امضاء و مبادله قرارداد دو نسخه فهرست اسامي و مشخصات بيمه شدگان را، بدون قلم‌خوردگي و با خط خوانا همراه يك نسخه CD اطلاعات خواسته شده بر اساس فرم پيوست، تهيه نموده و جهت بيمه گر ارسال نمايد. بديهي است ملاك صدور معرفينامه يا پرداخت هزينه‌هاي پزشكي اسامي مندرج در ليست مذكور مي‌باشد.
تبصره 1: ليست اسامي و مشخصات بيمه شدگان مي‌بايد حاوي اطلاعات زير باشد: نام و نام‌خانوادگي- شماره پرسنلي- تاريخ تولد (روز/ماه/سال) – شماره شناسنامه – نسبت هر يك از اعضاي خانواده با بيمه شده اصلي – وضعيت تكفل قانوني بيمه شده تبعي – كد ملي – شماره دفترچه بيمه خدمات درماني يا تأمين اجتماعي و يا ساير سازمانهاي بيمه گر اول.
تبصره 2: دو نسخه فهرست اسامي و مشخصات بيمه شدگان كه توسط بيمه گذار تهيه گرديده مي‌بايست به امضاء طرفين رسيده ممهور و مبادله گردد. صرفاً چنين ليستي براي احراز هويت بيمه شدگان به هنگام پرداخت خسارت مورد عمل و استناد بيمه‌گر قرار خواهد گرفت.
2-6- افرادي كه در طول مدت قرارداد مي‌توانند به تعداد بيمه شدگان اضافه شوند عبارتند از: افراد جديدالاستخدام، كاركنان انتقالي (منوط به اعلام بيمه‌گذار حداكثر يك ماه پس از تاريخ استخدام و انتقال)، همسر كاركناني كه ازدواج كرده‌اند (منوط به اعلام بيمه‌گذار حداكثر ظرف يكماه پس از ازدواج). تاريخ موثر براي شروع پوشش بيمه‌اي نامبردگان از اولين روز ماه بعد از اعلام كتبي بيمه‌گذار خواهد بود.
3-6- نوزادان از بدو تولد بيمه مي‌باشند منوط به آنكه بيمه‌گذار ليست آنان را حداكثر يك ماه پس از تولد به بيمه‌گر اعلام نمايد.
4-6- تاريخ موثر براي حذف بيمهشدگان مستند به اعلام كتبي بيمه‌گذار و از تاريخ وصول نامه مزبور مي‌باشد. موارد حذف بيمهشدگان عبارتست از فوت شدگان، خروج از كفالت و كاركناني كه رابطه همكاري يا استخدامي آنان با بيمه‌گذار قطع مي‌شود.
5-6- چنانچه بيمه شده اصلي در طول مدت قرارداد فوت نمايد پوشش بيمه‌اي اعضاي خانواده وي، مشروط به پرداخت حق بيمه، صرفاً تا پايان سال بيمه‌اي قرارداد ادامه خواهد يافت.
6-6- چنانچه بيمه شده اصلي بازنشسته گردد، پوشش بيمه‌اي خود و اعضاي خانواده وي، مشروط به پرداخت حق بيمه، صرفاً تا پايان قرارداد ادامه خواهد يافت.
تبصره 3: بيمه‌گذار مكلف است در طول مدت قرارداد تغييرات ماهانه ناشي از افزايش و كاهش تعداد بيمهشدگان را مطابق تبصره يك و دو ماده 6 براي بيمه‌گر ارسال نمايد.
7-6- كاركناني كه اسامي و مشخصات هر يك از اعضاي خانواده‌شان در ليست اسامي اوليه و تغييرات موضوع تبصره 2 و 3 ماده 6 قرارداد قيد نشده باشد، به استناد از قلم‌افتادگي نمي‌توانند جزو بيمهشدگان اين قرارداد قرار بگيرند.
ماده 7- ميزان حق بيمه:
با توجه به تعهدات بيمه‌گر، حق بيمه ماهانه هر يك از بيمهشدگان تا سن 60 سال تمام مبلغ 16.000 ريال مي‌باشد.
تبصره: افزايش نرخ حق بيمه براي افراد 60 تا 70 سال، 50% و براي افراد بالاتر از 70 سال، 100% حق بيمه خواهد بود.
ماده 8- ترتيب پرداخت حق بيمه
8- بيمه‌گذار مكلف است حق بيمه قرارداد را با توجه به تعداد بيمهشدگان در ابتداي هر ماه حداكثر تا پانزدهم همان در وجه بيمه‌گر پرداخت نمايد.
تبصره 1: مهلت پرداخت حق بيمه قطعي مي‌باشد. در صورت عدم پرداخت به موقع حق بيمه قرارداد بلافاصله با صدور الحاقي به حالت تعليق در مي‌آيد و بيمه‌گر در زمان تعليق تعهدي به جبران خسارت ندارد. بديهي است به محض پرداخت حق بيمه‌هاي معوق قرارداد با صدور الحاقي رفع تعليق مجدداً به حالت اول برمي‌گردد و بيمه‌گر موظف به اجراي تعهدات خود در زمان تعليق مي‌باشد.
تبصره 2: حق بيمه مربوط به تغييرات ماهانه بيمهشدگان (افزايش و كاهش) به وسيله الحاقي تعيين مي‌گردد كه مي‌بايست همراه با حق بيمه ساير بيمهشدگان در ماههاي آتي حداكثر تا پانزدهم ماه بعد تسويه شود.
تبصره 3: در مورد افزايش تعداد بيمهشدگان حق بيمه كسر ماه يك ماه تمام محاسبه مي‌شود.
تبصره 4: در مورد كاهش تعداد بيمهشدگان حق بيمه ماه مورد عمل قابل برگشت نمي‌باشد.
ماده 9- دوره انتظار:
دوره انتظار مدتي است كه در طول آن بيمه‌گر تعهدي به جبران خسارت ندارد و در قراردادهايي اعمال مي‌گردد كه در سال گذشته هيچگونه پوشش بيمه درمان مكمل نداشته‌اند.
فصل سوم- شرايط و ميزان تعهدات بيمه‌گر
ماده 10- حدود تعهدات:
بيمه‌گر متعهد است در ازاء انجام وظايف و تعهدات بيمه‌گر مازاد هزينه‌هاي پزشكي موضوع اين قرارداد را براي يكسال بيمه‌اي براي هر واحد خانواده به شرح ذيل جبران نمايد:
1-10- جبران هزينه‌هاي بيمارستاني شامل اعمال جراحي مغز و اعصاب (به استثناي ديسك ستون فقرات)، قلب، چشم (پيوند قرنيه، ويتركتومي و دكولمان رتين)، پيوند كليه و مغز استخوان و پيوند كليه و ريه تا سقف 30.000.000 ريال.
2-10- تأمين هزينه‌هاي مربوط به شيمي درماني، جراحي ديسك ستون فقرات لاپاراسكوپي، سنگ‌شكن و آنژيوگرافي و ساير اعمال جراحي عمومي و درمان طبي در بيمارستان و مراكز جراحي محدود حداكثر تا سقف 15.000.000 ريال.
3-10- هزينه‌هاي خدمات تشخيصي ويژه شامل سونوگرافي، راديوتراپي، MRI، انواع آندوسكوپي، سيستوسكوپي، ركتوسكوپي، انواع اسكن، ماموگرافي، اكوكارديوگرافي تست ورزش، نوار عضله و عصب، سنجش تراكم استخواني، بيوپسي، اسپيرومتري، EEG شكستگيها و دررفتگي‌ها، گچ‌گيري، ختنه، بخيه، كرايوتراپي، تخليه كيست، اكسيزيون ليپوم، آنژيوگرافي چشم و ليزر درماني (در موارد غير زيبايي) حداكثر تا سقف 2.000.000 ريال.
4-10- جبران هزينه‌هاي ليزيك به منظور رفع عيوب انكساري چشم به شرطي كه شماره هر چشم 4 ديوپتر و بالاتر باشد، با معاينه و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر براي هر چشم تا سقف 2.000.000 ريال و 4.000.000 ريال براي هر دو چشم.
5-10- جبران هزينه‌هاي آمبولانس براي فوريتهاي پزشكي كه منجر به بستري بيمه شده در بيمارستان مي‌شود، داخل شهري تا سقف 200.000 ريال و بين شهري 500.000 ريال
ماده 11- فرانشيز:
درصد معيني از هزينه‌هاي درماني است كه تأمين آن به عهده بيمه شده مي‌باشد و به شرح زير تعيين مي‌گردد:
1-11- حداقل فرانشيز در خصوص خدمات موضوع بند 1-10 و 2-10 و بابت سهم بيمه‌گر اول 30 درصد از هزينه‌هاي درماني مورد تأييد و تعهد بيمه‌گر است بديهي است چنانچه بيمه شده به مراكز طرف قرارداد بيمه همگاني مراجعه نمايدو يا به هر نحوي از سهم بيمه‌گر اول استفاده كند، فرانشيزي از صورتحساب كسر نخواهد شد.
2-11- حداكثر تعهد بيمه‌گر در مورد آندسته از خدمات موضوع بند 3-10 كه داراي تعرفه مصوب وزارت بهداشت در بخش خصوصي و دولتي مي‌باشند معادل تعرفه فوق پس از كسر سهم بيمه گر اول مي‌باشد و در خصوص خدماتي كه تعرفه مصوب وزارت بهداشت در بخش خصوصي ندارند، حداكثر تعهدات بيمه‌گر بر حسب نوع خدمت معادل بالاترين تعرفه مراكز طرف قرارداد، عرف معمول استان و حداكثر تا سقف 4 برابر تعرفه دولتي پس از كسر سهم بيمه‌گر اول خواهد بود در خصوص ساير خدمات فرانشيز، معادل 40 درصد مبلغ مورد تأييد و تعهد بيمه‌گر مي‌باشد.
استثناء: در صورت مراجعه بيمه شده جهت دريافت خدمات به مراكز درماني دولتي دانشگاهي كه تعرفه مصوب شورايعالي بيمه خدمات درماني كشور (وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي) را رعايت مي‌نمايند، فرانشيز پرداختي بيمه شده از طرف بيمه‌گر طبق مفاد قرارداد قابل پرداخت مي‌باشد.
3-11- فرانشيز هزينه عمل ليزيك (بند 4-10)، معادل 20% هزينه‌هاي مورد تأييد و تعهد بيمه‌گر است و در خصوص خدمات موضوع بند 5-10، فرانشيزي كسر نخواهد شد.
ماده 12- :
1-12- هزينه اتاق بيماران با رعايت اصل همتراز بيمارستانهاي خصوصي طرف قرارداد بيمه‌گر حداكثر براساس نرخ اتاق دو تخته بيمارستان محل درمان بيمه شده قابل پرداخت مي‌باشد. به جز مواردي كه به دستور پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر بيمار در اتاق ايزوله بستري شود كه بر حداكثر برابر اتاق يك تخته بيمارستانهاي همتراز پرداخت مي‌گردد.
2-12- هزينه‌هاي درماني مورد تعهد بيمه‌گر با احتساب مبالغ دريافتي از محل بيمه سازمان بيمه خدمات درماني، سازمان تأمين اجتماعي و ساير شركتها و سازمانهاي بيمه‌گر نمي‌تواند از صددرصد هزينه‌هاي انجام شده تجاوز نمايد. بعبارت ديگر هزينه‌هاي مورد قبول بيمه‌گر مازاد بر مبالغ دريافت شده از سازمانها و شركتهاي مذكور طبق مفاد قرارداد مي‌باشد. بديهي است در صورتي كه بيمه شده از مزاياي بيمه تكميلي ساير شركتهاي بيمه‌گر استفاده نمايد. هزينه‌هاي درماني مورد تعهد بيمه‌گر، پس از كسر مبالغ دريافتي از سازمانهاي بيمه‌گر اول و شركتهاي بيمه‌اي مزبور، قابل پرداخت خواهد بود.
3-12- هزينه‌هاي مربوط به بيماراني كه با معرفينامه كتبي بيمه‌گر از مراكز درماني طرف قرارداد شركت سهامي بيمه ايران استفاده مي‌نمايند، بر اساس مفاد قرارداد برابر تعرفه توافقي مراكز فوق‌الذكر و تا سقف قرارداد مورد رسيدگي و تسويه قرار مي‌گيرند و در صورتي كه بيمهشدگان بدون معرفينامه به مراكز درماني طرف قرارداد و غيرطرف قرارداد مراجعه نمايند، هزينه‌ها حداكثر بر اساس تعرفه بيمارستانهاي همتراز طرف قرارداد قابل پرداخت خواهد بود.
4-12- هزينه اعمال جراحي و بيمارستاني خارج از كشور بيمهشدگان بر حسب نوع خدمت و تعرفه مورد عمل بيمارستاني درجه يك طرف قرارداد با شركت سهامي بيمه ايران پس از كسر سهم بيمه‌گر اول طبق مفاد قرارداد قابل پرداخت است منوط به اينكه بيمه شده قبل از اعزام به خارج مراتب را كتباً به اطلاع بيمه‌گر رساند و مدارك پزشكي به تأييدكنسولگري جمهوري اسلامي ايران در كشور مربوطه و ترجمه رسمي آن به تأييد وزارت امور خارجه در ايران رسيده باشد.
5-12- بيمه‌گر تعهد مي‌نمايد كه به محض دريافت كليه اسناد و مدارك مثبته حداكثر ظرف مدت 30 روز نسبت به رسيدگي و تسويه هزينه‌هاي مربوط به بيمه شده بر طبق مفاد قرارداد اقدام نمايد.
ماده 13- :
بيمه شده در انتخاب هر يك از بيمارستانها و مراكز درماني مجاز مختار است. در اين صورت بيمه شده پس از پرداخت هزينه‌هاي مربوطه مي‌بايستي صورتحساب بيمارستان را به انضمام نظريه پزشك يا پزشكان معالج در خصوص علت بيماري و شرح معالجات انجام شده از طريق بيمه‌گذار به بيمه‌گر تسليم نمايد.
ماده 14- ترتيب بستري شدن بيمهشدگان :
1-14- چنانچه بيمهشدگان در بيمارستانهاي غيرطرف قرارداد بستري شوند لازم است نكات زير را رعايت نمايند:
1-1-14- حداكثر ظرف مدت سه روز از زمان بستري در بيمارستان، مراتب را از طريق بيمه‌گذار به بيمه‌گر اطلاع دهند.
2-1-14- پيش پرداخت و هزينه‌هاي بيمارستاني را راساً تأمين نمايند.
3-1-14 – اصل مدرك و صورتحساب‌هاي بيمارستاني بانضمام نظريه پزشك يا پزشكان معالج در خصوص علت بيماري و شرح معالجات انجام شده را از طريق بيمه‌گذار و نماينده وي جهت محاسبه هزينه‌هاي مربوط براي بيمه‌گر ارسال نمايند.
تبصره 1: بيمه شدگان مي‌بايست ابتدا نسبت به دريافت سهم بيمه‌گر اول از سازمان بيمه خدمات درماني يا تأمين اجتماعي اقدام و سپس با ارائه كپي برابر اصل مدارك بيمارستاني و كپي چك دريافتي از سازمانهاي فوق الذكر، از طريق نماينده بيمه‌گذار به بيمه‌گر، هزينه‌هاي انجام شده را تا سقفهاي مقرر بر اساس مفاد قرارداد دريافت نمايند. در غير اينصورت شامل فرانشيز موضوع ماده 9 خواهند شد. بديهي است در صورت عدم پرداخت سهم بيمه‌گر اول، اصل مدارك بيمارستاني بايد به بيمه‌گر تحويل داده شود.
تبصره 2: مهلت تحويل مدارك بيمارستاني جهت تسويه هزينه‌هاي انجام شده حداكثرظرف مدت دو ماه بعد از ترخيص بيمه شده از بيمارستان و حداكثر يك ماه پس از دريافت چك بيمه‌گر اول مي‌باشد و در مورد هزينه‌هاي پاراكلينيكي حداكثر يكماه بعد از انجام آن خواهد بود.
4-1-14- محاسبه هزينه‌هاي درماني بر اساس تعرفه بيمارستان يا مراكز درماني همتراز طرف قرارداد با بيمه‌گر مي‌باشد.
2-14- چنانچه بيمهشدگان بخواهند از خدمات بيمارستانهاي طرف قرارداد بيمه‌گر استفاده نمايند، موظفند نكات مشروح زير را مراعات نمايند.
1-2-14- با ارائه دستور پزشك معالج مبني بر لزوم بستري شدن بيمه شده در بيمارستان طرف قرارداد به ضميمه درخواست كتبي نسبت به اخذ معرفينامه از بيمه‌گر اقدام نمايند.
2-2-14- حداكثر ظرف مدت دو روز از زمان بستري شدن بيمه شده در بيمارستان مراتب از طريق بيمه‌گذار به بيمه‌گر اطلاع داده شود.
3-2-14- در موارد اورژانس و يا ساعات غيراداري، بيمهشدگان مي‌توانند از طريق كارت بيمه درماني كه در اختيار آنان گذاشته مي‌شود مستقيماً به بيمارستانهاي طرف قرارداد بيمه‌گر مراجعه و بستري گردند و متعاقباً در اولين ساعات اداري روز بعد معرفينامه مربوطه را اخذ و تحويل بيمارستان نمايند.
4-2-14- هزينه‌هاي خارج از تعهد و خارج از سقف به عهده بيمه شده مي‌باشد و بيمه‌گر هيچگونه تعهدي در اين خصوص ندارد.
5-2-14- در صورت وجود قرارداد فيمابين بيمارستانها و بيمه‌گر اول و كسر سهم بيمه‌گر اول از صورتحساب توسط خود بيمارستان، بيمه‌گر متعهد به پرداخت مازاد هزينه مورد تأييد تا سقف تعهدات مي‌باشد.
ماده 15- :
بيمه‌گذار موظف است قبل از شروع قرارداد نماينده تام‌الاختيار خود را به بيمه‌گر معرفي نمايد. اين نماينده رابط بين بيمه‌گر و بيمه‌گذار بوده و كليه امور مربوط به وظايف بيمه‌گذار و بيمه شده را به عهده دارد. بدين ترتيب بيمهشدگان مي‌بايست امور درماني خود را در قالب اين قرارداد به كمك ايشان انجام دهند و از مراجعه مستقيم به بيمه‌گر خودداري نمايند.
ماده 16- :
چنانچه پس از ارائه ليست بيمه‌شوندگان از طرف بيمه‌گذار، مشخص گردد تعداد بيمهشدگان (جهت محاسبه حق بيمه قطعي) كمتر از تعداد مندرج در قرارداد است بيمه‌گر مجاز به تغييرات در ميزان تعهدات و شرايط قرارداد خواهد بود.
ماده 17- :
به منظور تسريع در رسيدگي و پرداخت خسارت به بيمهشدگان، حق تحقيق در مورد چگونگي درمان و معالجات انجام شده و همچنين بررسي نسخ و مدارك مربوطه براي بيمه گر محفوظ مي‌باشد.
ماده 18- :
در صورت بروز هر گونه اشكال در تفسير و نحوه اجراي قرارداد، موضوع حتي‌الامكان از طريق مذاكرات فيمابين حل و فصل خواهد شد. در غير اينصورت رأي مراجع ذيصلاح نافذ مي‌باشد.
ماده 19- مدت قرارداد:
مدت اين قرارداد يكسال تمام هجري شمسي است كه مورخ ………. شروع و مورخ …………. خاتمه مي‌يابد.
ماده 20- موارد فسخ قرارداد و نحوه تسويه حق بيمه:
بيمه‌گر و يا بيمه‌گذار مي‌توانند در موارد زير براي فسخ قرارداد اقدام نمايند:
1-20- موارد فسخ از طرف بيمه‌گر
1-1-20- عدم پرداخت تمام يا قسمتي از حق بيمه و يا اقساط آن در سررسيد
2-1-20- هر گاه بيمه‌گذار سهواً و يا بدون سوءنيت مطالبي خلاف واقع اظهار نمايد و يا از مطالبي خودداري كند به نحوي كه در نظر بيمه‌گر موضوع خطر تغيير يابد و يا از اهميت آن كاسته شود. بديهي است در صورت احراز سوءنيت در اين خصوص نيز حق فسخ ايجاد خواهد شد.
3-1-20- در صورت تشديد خطر موضوع بيمه نامه.
2-20- موارد فسخ از طرف بيمه‌گذار
بيمه‌گذار مي‌تواند در مدت قرارداد براي فسخ قرارداد اقدام نمايد.
3-20- نحوه تسويه حق بيمه در موارد فسخ:
1-3-20- در صورت فسخ قرارداد بيمه از طرف بيمه‌گر، حق بيمه تا زمان فسخ به صورت روز شمار محاسبه مي‌گردد.
2-3-20- در صورت فسخ از طرف بيمه‌گذار، حق بيمه تا زمان فسخ بر اساس حق بيمه محاسبه مي‌شود (كسر ماه يك ماه تمام منظور خواهد شد) معهذا در صورتي كه تا زمان فسخ قرارداد، نسبت مجموع خسارت پرداختي و معوق قرارداد به حق بيمه پرداختي بيشتر از هفتاد درصد باشد بيمه‌گذار متعهد است مانده حق بيمه ساليانه متعلقه را تا ميزاني كه نسبت مذكور به هفتاد درصد برسد به بيمه‌گر پرداخت نمايد.
تبصره: در مواردي كه فسخ بيمه نامه توسط بيمه‌گذار مستند به يكي از دلايل زير باشد حق بيمه تا زمان فسخ به طور روز شمار محاسبه خواهد شد.
الف- انتقال پرتفوي بيمه‌گر
ب- در صورتي كه گروه بيمه شده به علت توقف در كار و يا مشكلات پيش‌بيني‌نشده ديگر تركيب گروهي خود را از دست بدهد.
ماده 21- نحوه فسخ:
1-21- در صورتي كه بيمه‌گر بخواهد قرارداد را فسخ نمايد، موظف است موضوع را به وسيله نامه يا تلفنگرام و ساير وسايل مقتضي به بيمه‌گذار اطلاع دهد در اين صورت قرارداد يك ماه پس از اعلام مراتب به بيمه‌گذار، فسخ شده تلقي مي‌گردد.
2-21- بيمه‌گذار حق فسخ قرارداد به طور يك‌جانبه داشته و فسخ قرارداد بايد رسماً به بيمه‌گر ابلاغ گردد.
ماده 22- شرايط تمديد قرارداد:
تمديد قرارداد براي سالهاي بعد با توافق بيمه‌گر و بيمه‌گذار و با صدور الحاقي انجام خواهد شد.
ماده 23- :
در كليه مواردي كه در اين قرارداد ذكري به ميان نيامده بر طبق شرايط عمومي بيمه درمان گروهي، آيين‌نامه‌هاي شورايعالي بيمه خدمات درماني و قوانين جاري مملكت عمل خواهد شد.
ماده 24- استثنائات:
موارد زير از شمول تعهدات بيمه‌گر خارج مي‌باشد:
1- از بين بردن عيوب مادرزادي، مگر در مواردي كه با تشخيص پزشك معالج، جنبه درماني داشته باشد و قبل از عمل به تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر برسد.
2- اعمال جراحي كه به منظور زيبايي انجام مي‌شود. مگر اينكه ناشي از وقوع حوادث تحت پوشش در طي مدت قرارداد باشد.
3- سقط جنين مگر در موارد ضروري با تشخيص پزشك معالج و تأييد مراجع قانوني
4- درمان بيماري ايدز و بيماريهاي فراگير (اپيدمي)
5- هزينه چك‌آپ و آزمايشات دوره‌اي كه بر طبق قوانين كار به عهده كارفرما مي‌باشد.
6- هزينه‌هاي واكسيناسيون، مگر در مواردي كه با تشخيص پزشك معالج تجويز شود و در صورتحساب بيمارستاني موجود باشد.
7- زايمان براي فرزند پنجم و بيشتر
8- ترك اعتياد
9- حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله و آتشفشان مگر اينكه در شرايط خصوصي به نحو ديگر توافق شده باشد.
10- فعل و انفعالات هسته‌اي
11- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي
12- اتاق خصوصي مگر در خصوص بيماريهاي عفوني با تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر بيمه شده بايد در اتاق ايزوله بستري گردد.
13- خدمات دندانپزشكي و جراحي لثه
14- داروهاي ويتامينه و مكمل كه جنبه تغذيه‌اي دارد از جمله مكمل‌هاي غذايي و شيرخشك
15- لوازم بهداشتي- آرايشي نظير شامپو، صابون، خميردندان و وسايل كمك توانبخشي از جمله جوراب واريس، ويلچر، عصا، لنز (مگر در مواردي كه در جراحي چشم استفاده مي‌شود) سمعك، شكم‌بند، كمربند طبي، كرست طبي، اورتز و موارد مشابه
16- هزينه‌هاي مربوط به تهيه اعضاي مصنوعي براي جبران نواقص و ناراحتي‌هاي جسمي بدن
17- كليه هزينه‌هاي مربوط به بيماران رواني
18- پيوند اعضا و كاشت حلزون (به غير از پيوند كليه، مغز استخوان و قرنيه)
19- عمد بيمه شده در تحقق خطر
20- اعمال جراحي مربوط به درمان نازايي و ناباروري نظير ميكرواينجكشن، IUI , ZIFT, GIFT , IVF و ساير هزينه‌هاي مربوط به درمان نازايي، همچنين كليه هزينه‌هاي مربوط به برگشت اعمال عقيم‌سازي
21- اعمال جراحي عقيم‌سازي مردان و TL (بجز در مواردي كه به عنوان عمل دوم انجام شود.)
22- خودكشي – قتل – جنايت
23- كليه هزينه‌هاي مربوط به تصادفات رانندگي كه بر عهده بيمه شخص ثالث و صندوق تأمين خسارات بدني مي‌باشد.
24- كليه هزينه‌هاي درماني مربوط به بيمه‌شدگاني كه مشمول بيمه حادثه و غيره مي‌شود.
25- خدمات سرپايي نظير ويزيت، آزمايش، راديولوژي، فيزيوتراپي، دارو، تزريقات و غيره
ماده 25- :
اين قرارداد مشتمل بر 25 ماده 20 تبصره و در 3 نسخه كه در
حكم واحد مي‌باشند تنظيم گرديده و در
تاريخ ………….. امضاء و مبادله شده است.
معاون اداري و مالي شركت سهامي بيمه ايران
دانشگاه شمال
امام صادق (علیه السلام ):