جواد بابائی - وکیل پایه یک دادگستری

بسمه تعالي

به :رياست محترم اداره گذر نامه نيروي انتظامي (شهرباني )جمهوري اسلامي ايران  

از : اداره ... اجراي اسناد رسمي

موضوع : منع خروج از كشور

سلام عليكم ،

احتراماً ، آقاي / خانم ...... (نام) .. (نام خانوادگي) به شماره شناسنامه ......... صادره از ....... فرزند ........ به موجب پرونده اجرايي كلاسه ......... مطروحه در اين اداره ، مبلغ ........ ريال به
 آقاي / خانم ........ بدهكار است ، بستانكار درخواست منع خروج از كشور نامبرده را تا پرداخت وجه فوق نموده است ، لذا خواهشمند است دستور فرماييد نسبت به تقاضاي ايشان طبق مقررات اقدام و نتيجه را به اين اداره اعلام فرمايند .

با تشكر

نام و نام خانوادگي (متقاضي )

امضاء